In januari 2023 is door de Nederlandse Arbeidsinspectie een nieuwe ongevalsonderzoekmethode ingevoerd, waarbij werkgevers zelf onderzoek mogen doen in combinatie met het maken van een verbeterplan voor de arbeidsveiligheid. Een jaar later blijkt deze aanpak bijzonder effectief.
Na een ongeval op het werk doet de Arbeidsinspectie zo snel mogelijk na de melding onderzoek, waarbij de inspecteur zich via het horen van betrokkenen en getuigen een beeld vormt over de toedracht. Als bij dat onderzoek overtredingen worden geconstateerd, volgt bijna altijd een boete voor de werkgever. Een handhavingsmethodiek die niet altijd het beoogde effect oplevert.
Daarom is in januari 2023 een nieuwe methode ingevoerd waarbij werkgevers zelf onderzoek mogen doen in combinatie met een verbeterplan voor de arbeidsveiligheid. Een jaar later blijkt deze aanpak bijzonder effectief. “Zelfonderzoek stelt bedrijven in staat te leren van tekortkomingen, waardoor de veiligheidswinst groter is dan bij het opleggen van een boete”, stelt projectmanager Jorn Kerkhof vast.
Nieuwe aanpak
De Arbeidsinspectie begon in 2018 met een verkenning naar een nieuwe aanpak van ongevalsonderzoek. Aanleiding was de constatering dat opgelegde boetes bij overtredingen niet of nauwelijks leidden tot meer veiligheid op de werkvloer. De toezichthouder ontwikkelde daarom een nieuwe methode die bedrijven de kans biedt zelf onderzoek te doen en op basis van de geconstateerde fouten of tekortkomingen een verbeterplan op te stellen en uit te voeren. De Arbeidsinspectie houdt wel vinger aan de pols. Die controleert of de onderzoeksrapportage en het verbeterplan van voldoende kwaliteit zijn en of verbeteringen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. Als de Arbeidsinspectie tevreden is, blijven verdere handhaving en een boete achterwege.
Groter leereffect
“Het onderliggende idee van zelfonderzoek is dat bedrijven daarvan meer leren en dat het inzicht in de oorzaak van het ongeval en de risico’s op de werkvloer hen stimuleert om zelf aan verbetering van de arbeidsveiligheid te werken”, aldus Kerkhof. “Als de werkgever hier goed invulling aan geeft en dat kan aantonen, blijft in veel gevallen een boete achterwege, terwijl de veiligheid op de werkvloer wordt verbeterd. Belonen blijkt vaak effectiever dan bestraffen.”
Eerst pilots
In 2019 werd een eerste pilot uitgevoerd met deze zogenaamde ‘Gedifferentieerde Aanpak Ongevalsonderzoek’. Na evaluatie en aanpassing werd de nieuwe werkwijze in juni 2022 in twee van de acht regio’s van de Arbeidsinspectie ingevoerd in de vorm van een vervolgpilot. Later dat jaar volgden nog twee regio’s en sinds 1 januari 2023 wordt de nieuwe werkwijze landelijk toegepast.
In de eerste pilots lag het zwaartepunt van onderzoek op het letsel, het Arbozorgsysteem en de typologie van ongevallen. Na de evaluatiefase werd de methodiek verder doorontwikkeld in een editie 2.0. Daarin ligt de nadruk meer op de achterliggende oorzaken van arbeidsongevallen.
Kerkhof: “Een ongeval is vaak niet aan één foutieve handeling van een werknemer toe te schrijven. Veelal gaat er een samenspel van factoren schuil achter het ontstaan van een ongeval, zoals organisatorische tekortkomingen, onduidelijke procedures of een gebrekkige veiligheidscultuur. Het krijgen van inzicht in die achterliggende factoren is het echte leereffect dat we beogen.”
Hoe werkt het?
Bedrijven die zelf onderzoek doen na een ongeval, hebben vijftien werkdagen de tijd om hun onderzoeksrapportage en verbeterplan in te dienen bij de Arbeidsinspectie. Een inspecteur komt nog altijd als eerste ter plaatse en spreekt met de werkgever af om een eigen onderzoek in te stellen. De inspecteur beoordeelt vervolgens de rapportage en het verbeterplan en geeft zo nodig advies voor het aanpassen of aanscherpen van de verbetermaatregelen. Later wordt dan tijdens een vervolginspectie gecontroleerd of de verbeteringen daadwerkelijk zijn uitgevoerd.
Verrassend resultaat
Een jaar na invoering zijn de resultaten volgens Jorn Kerkhof zeer verrassend en hoopgevend: “Bijna alle werkgevers doen na een ongeval zelf onderzoek en bijna 90 procent voert daadwerkelijk de aangegeven verbetermaatregelen uit en voldoet bij de vervolginspectie aan de eisen. Een mooi resultaat, dat hoger uitvalt dan we van tevoren verwacht hadden. Het is ook wel verklaarbaar: werkgevers zijn niet gebaat bij ongevallen, hoge boetes en alle bijbehorende rompslomp.”
“De nieuwe aanpak, waarbij niet elk ongeval automatisch wordt beboet wegens overtreding van voorschriften, maar werkgevers zelf de kans krijgen om zaken te verbeteren, werkt aantoonbaar stimulerend. Een vervolginspectie door onze inspecteurs is wel belangrijk voor de borging. Want beloften van werkgevers klinken goed, maar zij moeten wel aantonen dat ze serieus werk maken van het verbeterplan.”
Anders denken en werken
De nieuwe aanpak vraagt aanpassingen in denken en werkwijze, zowel bij werkgevers als bij de Nederlandse Arbeidsinspectie zelf. De Arbeidsinspectie baseert zich op het onderzoek van de werkgevers. Zij moeten daar dan organisatorisch en qua kennis wel voor zijn toegerust. Een opgave voor het management, maar ook voor de betrokkenen bij de veiligheid op de werkvloer, zoals arbofunctionarissen en veiligheidskundigen. Zij moeten goed voorbereid aan de slag, want aan zelfonderzoek worden wel inhoudelijke eisen en kwaliteitseisen gesteld.
De werkgever heeft bij de uitvoering steun aan de Zelfinspectie Ongevalsonderzoek. Daarmee kan de werkgever controleren of alle onderzoekstappen zijn doorlopen en of in de rapportage en het verbeterplan de juiste onderdelen zijn opgenomen. Ook kunnen zij zich via de website van de Arbeidsinspectie grondig inlezen in de te volgen aanpak, en kennis nemen van de eisen waaraan een werkgeversrapportage en een verbeterplan moeten voldoen.
Werkgever is probleemeigenaar
Als werkgevers zelf niet voldoende expertise en deskundigheid in huis hebben, kunnen zij die ondersteuning eventueel extern inhuren. Maar Kerkhof benadrukt dat het voor het beoogde leereffect van belang is dat werkgevers nauw betrokken blijven bij een ongevalsonderzoek en zich probleemeigenaar blijven voelen. Het leereffect is het grootst als de direct verantwoordelijken voor de veiligheid in het bedrijf en hun uitvoerenden, zoals veiligheidsadviseurs en arbofunctionarissen, zelf in de achtergronden van een ongeval duiken.
Vervolginspecties
De Arbeidsinspectie is zoals gezegd niet uit beeld. Na het indienen van een werkgeversrapportage kan de inspecteur bijsturen en de werkgever een tweede kans geven als de werkgeversrapportage niet aan de eisen voldoet.
Kerkhof vervolgt: “Als de aangepaste versie niet voldoet of er wordt helemaal niets ingeleverd, volgt alsnog een boete. Als bij de vervolginspectie blijkt dat de in het verbeterplan beschreven maatregelen voor verbetering niet of onvoldoende zijn uitgevoerd, volgt reguliere handhaving. Verder zijn er uitzonderingen waarbij we wel altijd het onderzoek naar een ongeval zelf doen, bijvoorbeeld bij dodelijke ongevallen en bij ongevallen met minderjarigen. Een werkgever mag er ook voor kiezen geen zelfonderzoek te doen, maar het onderzoek door een inspecteur laten uitvoeren.”
Mee op inspectie
Kerkhof kijkt als projectmanager zelf ook regelmatig mee met vervolginspecties, om te volgen hoe het zelfonderzoek in de praktijk uitpakt. “Ik probeer maandelijks met een inspecteur mee te gaan naar bijvoorbeeld een vervolginspectie en dan zie ik mooie ontwikkelingen.”
“Onlangs raakte ik bij zo’n vervolginspectie in gesprek met een werkgever die aangaf aanvankelijk sceptisch te staan tegenover de nieuwe aanpak. Maar uiteindelijk zag hij de meerwaarde in, in termen van veiligheid, en gaf hij aan dat de zelfanalyse had geleid tot een veel kritischer houding van hem en zijn medewerkers ten aanzien van veilig werken. Ze hadden alle werkprocessen grondig onder de loep genomen en hanteren nu als motto: ‘we doen het 100 procent veilig volgens de regels, of we doen het niet.’ Als ik zulke geluiden hoor, stemt mij dat optimistisch.”
Kerkhof: “We adviseren werkgevers ook om bij het zelfonderzoek niet uitsluitend te kijken naar het bedrijfsonderdeel waar zich het ongeval heeft voorgedaan, maar het incident te zien als aanleiding om de arbeidsveiligheid bedrijfsbreed tegen het licht te houden.”
Rol bhv’ers
Op de vraag of bij een ongevalsonderzoek, door de Arbeidsinspectie of tijdens het onderzoek door de werkgever, ook aandacht wordt besteed aan de rol en het functioneren van de bedrijfshulpverlening tijdens het ongeval, stelt Kerkhof dat dat niet onder de scope van ongevalsonderzoek valt.
“Bij ongevalsonderzoek draait het primair om de oorzaken van het ongeval en het werken conform de Arboregels. We kijken bijvoorbeeld wel naar de RI&E, om na te gaan of die volledig is, aan de kwaliteitseisen voldoet en door een gecertificeerd deskundige is beoordeeld. Maar bhv’ers kunnen wel een rol spelen in een ongevalsonderzoek. Zij zijn na een ongeval vaak als eersten ter plaatse om hulp te verlenen en hebben wellicht wel waardevolle informatie over de toedracht. Alles wat zij waarnemen kan van belang zijn bij een ongevalsonderzoek. Daarnaast kunnen zij, net als elke medewerker van een bedrijf, ook melding maken van een ongeval bij de Arbeidsinspectie.”
Vervolgonderzoek naar daling arbeidsongevallen
Dat een jaar na invoering van de nieuwe manier van ongevalsonderzoek verreweg het grootste deel van de werkgevers kiest voor zelfonderzoek in plaats van het klassieke handhavingstraject, is volgens Kerkhof pure winst.
“De nieuwe aanpak heeft in onze ogen meer effect. In het reguliere handhavingstraject kon het, vanwege het administratieve proces, enige tijd duren voor een werkgever na een ongeval een boete op de mat had liggen. Dan is van een leereffect geen sprake meer. Nu ligt er bij bedrijven die voor zelfonderzoek kiezen na drie weken een concreet verbeterplan waarmee het bedrijf direct aan de slag kan. Dat levert ook de grootste veiligheidswinst op, al moeten we nog wel vervolgonderzoek doen om vast te stellen of het aantal arbeidsongevallen en slachtoffers ook daadwerkelijk daalt als gevolg van de nieuwe aanpak.”
Nog een voordeel
Ondertussen levert de nieuwe aanpak nog een voordeel op, meldt Kerkhof. “Omdat de nieuwe methode minder tijd kost van onze inspecteurs, hebben we meer capaciteit om aan de voorkant bezig te zijn met preventief toezicht op de arbeidsveiligheid. Ook dat komt de algemene veiligheid ten goede.”
