Dit is weer een van die ongevallen op het werk… natuurlijk had de monteur zelfs niet in de buurt van de installatie mogen komen. Ten eerste was hij niet opgeleid voor de reparatie van een robot. En bovendien was de ruimte waar die robot stond, voorzien van een deugdelijke afscherming. Hij kon dus alleen naar binnen als de installatie was uitgeschakeld. Althans… in theorie.
Want helaas beschikte de monteur over een speciale sleutel waarmee hij die beveiliging kon omzeilen. Sterker nog, eenmaal in de installatie laat hij die op volle kracht draaien. Met fatale gevolgen. De grijper van de robot drukt hem tegen de wand en hij komt door verstikking te overlijden.
Sleutel behoorde tot vast gereedschap monteurs
Het is een van de trieste verhalen uit het boek ‘50 arbeidsongevallen – oorzaken en lessen’. Auteur Ehsan Kermani weet het nog goed: “Bij dat bedrijf was echt van alles mis. Niet alleen het slachtoffer kon die ruimte in. Na afloop sprak ik met een van de collega’s, die vertelde dat hij ook zo’n sleutel had. Net als alle andere monteurs. Die sleutel was gewoon onderdeel van hun vaste gereedschap. Daar kwam nog bij dat de planner erop had gewezen dat de monteur in kwestie onervaren was, maar niemand had daar iets mee gedaan.”
“Krijgt iemand tijdens het werk een ongeval, dan kan die daar lang last van houden”
Bedrijfsvoering: arbo tiende wiel aan de wagen
Hoe kan zo’n cultuur ontstaan? Volgens Kermani, 25 jaar arbeidsinspecteur bij de Inspectie SZW, ligt de oorzaak bij de directie. “Nee, je moet niet onmiddellijk roepen dat de mensen daar alleen geïnteresseerd zijn in geld verdienen. Dat is te simpel. In werkelijkheid moeten ze hun aandacht richten op heel veel verschillende aspecten van de bedrijfsvoering. Dan blijft arbo altijd het tiende wiel aan de wagen.”
Maar in het geval van die monteur vond Kermani de houding van de directeur onbegrijpelijk. “Die man waste zijn handen in onschuld: ‘Ik heb mijn mensen uitgebreide instructies gegeven en ze hebben cursussen gevolgd in Duitsland. Dan heb ik toch niks verkeerd gedaan?’ Maar hij vergat dat hij niet had gecontroleerd of die instructies ook werden opgevolgd. Dat gebrek aan controle vind ik soms verbazingwekkend. Als mensen een muurtje geel verven in plaats van rood, grijpt de leidinggevende meteen in. Waarom doet hij dat dan niet als mensen zichzelf stelselmatig in gevaar brengen?”
Goede nazorg nogal eens vergeten
De cultuur is dus essentieel, niet alleen om ongevallen op het werk te voorkomen, maar ook voor een goede nazorg. “Juist die wordt nogal eens vergeten”, zegt Kermani. “Wij behandelden eens een incident, waarbij een medewerker klem kwam te zitten in een machine. Door het gebrek aan zuurstof raakte hij zelfs bewusteloos en had hij zijn ontlasting en urine laten lopen. Wat doet zijn leidinggevende? Die laat hem gewoon naar huis rijden, 20 kilometer alleen in de auto.
“Wij behandelden eens een incident, waarbij een medewerker klem kwam te zitten in een machine. Door het gebrek aan zuurstof raakte hij zelfs bewusteloos en had hij zijn ontlasting en urine laten lopen. Wat doet zijn leidinggevende? Die laat hem gewoon naar huis rijden, 20 kilometer alleen in de auto.
Eenmaal thuis ziet zijn vrouw dat hij helemaal bont en blauw is. En bovendien erg in de war. Dus laat ze een ambulance komen. Vervolgens blijkt dat er van alles mis is: een klaplong, gekneusde ribben en bloedingen aan de lever. Ik vind dat een onbegrijpelijk verhaal. Vooral omdat er na het incident een bhv ’er aanwezig was. Die had voorgesteld om de man naar huis te laten brengen door een collega, maar dat advies werd niet opgevolgd.”
Nazorg niet alleen voor slachtoffer
Nazorg is dus belangrijk, maar die moet zich volgens Kermani niet alleen richten op de medewerker. “Kijk naar dat ongeval met die robot. Voor het incident had de betreffende monteur contact opgenomen met twee collega’s, omdat hij wat aanvullende informatie wilde. Een van die collega’s had geweigerd hem te helpen, omdat hij het te riskant vond om dit over de telefoon te doen. Maar een ander had de informatie wél gegeven – en daar zat diegene na afloop vreselijk mee in zijn maag. Het was een grote man met grote handen, maar tijdens het gesprek met mij barstte hij in huilen uit. Dat is iets waar een werkgever rekening mee moet houden: krijgt iemand tijdens het werk een ongeval, dan kan die daar lang last van houden – maar hij niet alleen. Hetzelfde geldt voor de mensen die er naast stonden, en voor de partner en kinderen. Ook die moet je bij de opvang betrekken.”
Toch ook hoopgevende ontwikkelingen
Toch stemt het boek niet alleen droevig. Want Kermani zag tijdens zijn jarenlange carrière ook zaken die hem hoop gaven. “Ik heb eens gesproken met een verpleegkundige, een kleine vrouw van nog geen 50 kg. Zij werkte met patiënten met een cognitieve beperking. Eén van hen, een grote kerel van 120 kg, had haar aangevallen. Nu is agressie en geweld in de zorgsector een groot probleem, maar bij deze organisatie was het zelfs nog wat groter dan gemiddeld. Ze hadden daar maar liefst 2000 mensen in dienst, maar hadden heel weinig voorzorgsmaatregelen genomen. Je zag bijna geen goede alarmprocedures. En als medewerkers hun problemen aankaartten bij de leidinggevende, luisterde die nauwelijks.”
Maar daar kwam verandering in, want Kermani heeft hier naar eigen zeggen goed huisgehouden. “Een van de problemen was de opbouw van het personeelsbestand: dat bestond voor maar liefst de helft uit oproepkrachten. In samenspraak met de ondernemingsraad en de Inspectie hebben ze dat teruggebracht tot een derde. En ook op andere fronten zag je een enorme verbetering. Zo werd de alarmprocedure veel professioneler en kregen mensen een veel grondiger opleiding. Wat die organisatie in een jaar tot stand had gebracht… ik was er echt heel trots op.”
Alles perfect geregeld
Soms is zo’n verbetering niet eens nodig. Want af en toe valt een ongeval het bedrijf niet te verwijten. “Een man was eens bezig met een freesmachine en daarbij ging er iets fout. Hij had iemand erbij geroepen, was even afgeleid en was vervolgens een vinger kwijtgeraakt. Maar dat bedrijf kreeg uiteindelijk geen boete. Sterker nog: het bleek dat ze daar alles perfect hadden geregeld. De machine werkte uitstekend en de man was prima geschoold. Ook had de organisatie alle risico’s in kaart gebracht en die met behulp van kleuren aangegeven. Uiteindelijk heeft de Inspectie de werkgever zelfs geïnterviewd. Als voorbeeld van een bedrijf waar ze veiligheid wél serieus namen.” PP//
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in Veiligheid 82/83, vierde kwartaal 2020
