Ernstige incidenten zijn niet zelden een stimulans voor het herijken van veiligheidsbeleid. Zo kreeg de krijgsmacht in 2018 haar eigen Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) na een aantal ernstige voorvallen waarbij militairen omkwamen of gewond raakten. Inmiddels is de IVD vier jaar aan de slag en heeft de defensiewaakhond voor fysieke en sociale veiligheid de nodige onderzoeken verricht. Inspecteur-Generaal Veiligheid Wim Bargerbos van de IVD vertelt over uitdagingen, ambities en dilemma’s rond safety in het defensiedomein.
Directe aanleiding voor de oprichting van de IVD was een voorval in Mali in 2017, waarbij tijdens een oefening in Kidal een mortiergranaat ontplofte. Twee militairen kwamen om en één raakte zwaargewond. De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht het incident en concludeerde dat Defensie ernstig was tekortgeschoten in het waarborgen van de veiligheid van militairen tijdens uitzendmissies.
“De onderzoeksconclusies na dat voorval en enkele eerdere incidenten overtuigden de minister van Defensie ervan dat de veiligheid binnen de krijgsmacht structureel beter kon en moest”, blikt Inspecteur-Generaal Wim Bargerbos terug. “Daarbij hoort ook een robuuste eigen inspectiedienst, die continu kritisch de vinger aan de pols houdt. Om het veiligheidsbewustzijn binnen Defensie te versterken, te leren van incidenten en onveilige situaties en ook proactief het risico- en veiligheidsmanagement te kunnen verbeteren. Eind 2017 viel het politieke besluit over het instellen van de Inspectie Veiligheid Defensie. Begin 2018 was de IVD een feit. We opereren als rijksinspectie onafhankelijk, vallen onder ministeriële verantwoordelijkheid en rapporteren rechtstreeks aan de minister. Maar die is volgens de richtlijnen voor de Rijksinspecties gehouden een IVD-rapportage onveranderd door te sturen naar de Tweede Kamer, waarmee de inhoud van het rapport automatisch openbaar wordt.”
Actiever in preventief toezicht
De IVD telt 25 medewerkers, die deels intern werden geworven en opgeleid en deels afkomstig zijn van andere (Rijks)inspectiediensten. Bargerbos: “Zeker in de beginfase was het werven van externe onderzoekers belangrijk. We moesten immers nog ervaring opbouwen en daarbij was die externe deskundigheid een grote steun. Nu we bijna vier jaar verder zijn en al een flink aantal onderzoeken hebben opgeleverd, zien we een forse groei in ervaring en kunnen we ons toezicht verder verbreden.”
De IVD begon met onderzoeken naar ernstige voorvallen bij Defensie. Met als doel ervan te leren en herhaling te voorkomen. “Geleidelijk worden we ook steeds actiever in preventief toezicht, met als instrumenten systeemgericht onderzoek en thema-onderzoeken. Bij systeemgericht onderzoek bezoeken we een defensieonderdeel, waarbij we ons een gedetailleerd beeld vormen van de werkprocessen, risico’s en gevaren en van de wijze waarop de verantwoordelijke commandanten zich inspannen om die risico’s te beheersen. Bij thema-onderzoeken richten we ons op één specifiek aspect. Zo hebben we recent een onderzoek voltooid over het werken met gevaarlijke stoffen binnen Defensie.”
Structurele aandacht voor safety
Een uitdaging voor de IVD is het stimuleren en vasthouden van structurele aandacht voor safety binnen Defensie. Want de krijgsmacht is een bijzonder en veelzijdig bedrijf, met een zeer breed takenpakket en heel veel specialisaties. Defensie is actief op het land, in de lucht en op het water, met zwaar en bijzonder rollend, varend en vliegend materieel, complexe wapensystemen en explosieven. Militairen hebben een gevaarlijk beroep, want zij opereren onder zeer uiteenlopende en vaak veeleisende terrein- en weersomstandigheden, waar gevaren en dreigingen uit onverwachte hoek kunnen komen. Bijvoorbeeld bij een gewapend conflict tijdens een missie.
Dan is de reguliere Arbo-regelgeving niet van toepassing. Maar dat ontslaat het ministerie van Defensie als werkgever en de operationele commandanten in de lijn niet van de plicht om risico’s zo veel mogelijk te beheersen en de veiligheid van hun mensen in elke situatie zo goed mogelijk te waarborgen. Een dilemma, erkent Bargerbos, want militairen worden per definitie naar onveilige gebieden gestuurd.
Operationeel versus niet-operationeel
“In het operationele militaire proces is er heel veel aandacht voor veiligheid. Militairen worden er via training en oefening tot het uiterste van doordrongen en leren hoe ze in een gevechtssituatie gevaren kunnen vermijden en beheersen. De aandacht voor veiligheid kan in die operationele werkomstandigheden letterlijk hun leven redden.”
Veiligheid is geen onderdeel, maar een kenmerk van de bedrijfsvoering
Aan de andere kant kent Defensie ook een niet-operationele kant; de reguliere bedrijfsvoering buiten gevechtsomstandigheden. In die bedrijfsvoeringsprocessen verschilt Defensie volgens Bargerbos in wezen niet zoveel van andere bedrijven. “Defensie doet aan logistiek, transport en onderhoud; er zijn garages, magazijnen en werkplaatsen en ook kantoorlocaties. In die werksituaties is de aandacht voor veilige werkprocessen minder vanzelfsprekend dan in de operationele lijn. Daar besteden we via thema- en systeemonderzoeken dan ook extra aandacht aan. Veiligheid in de reguliere bedrijfsvoering is een van onze inspectiespeerpunten voor de komende jaren.”
Impact bezuinigingen op Defensie
Gevraagd naar een rode draad in de eerste vier jaar inspectieresultaten, zegt Bargerbos duidelijk het effect te zien van dertig jaar bezuinigen op Defensie. “In die periode zijn veel eenheden verkleind of opgeheven en is veel personeel vertrokken, waarbij heel veel kennis, deskundigheid en ervaring verloren is gegaan. Dat zien we soms ook terug in de conclusies van onze voorvalonderzoeken. Zo hebben we onder andere een chronisch tekort aan deskundige en ervaren instructeurs, waardoor het vakbekwaam worden en blijven voor militairen een forse uitdaging is. Terwijl opleiding en training de basis is van een effectieve en slagvaardige krijgsmacht. Gebrek aan deskundigheid leidt onvermijdelijk tot onveiligheid in de taakuitvoering.”
Ter illustratie wijst Bargerbos op een voorval met een gepantserd voertuig tijdens de missie in Afghanistan in maart 2019. Een nieuw instromende beveiligingseenheid moest samenwerken met een Duitse eenheid en maakte gebruik van Duitse ‘Dingo’ pantservoertuigen. Tijdens de eerste nachtelijke oefening van de Nederlandse beveiligers ging het mis. Een Dingo kantelde en kwam in een greppel terecht, waarbij twee van de vijf inzittenden gewond raakten. Vier van de vijf militairen bleken nooit eerder met het voor hen onbekende voertuig te hebben getraind, wat in het voorbereidingstraject op de uitzending wel nadrukkelijk de bedoeling was. In de dynamiek van de missie was er op locatie in Mazar i Sharif te weinig tijd en capaciteit om die leemte te herstellen. De inspectie concludeerde na het onderzoek dat in de gehele voorbereiding van de missie sprake was van een gebrekkige voorbereiding en dat Defensie ook geen operationele risicoanalyse had uitgevoerd. Met alle risico’s van dien. Een overkoepelende aanbeveling luidde dan ook dat Defensie risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces moet verankeren en dat vooraf kritisch dient te worden getoetst of de deelnemende militairen voldoende zijn opgeleid en getraind om veilig te kunnen werken met de materialen en middelen die ter plekke aan hen ter beschikking worden gesteld.
Can-do-mentaliteit
“De operationele commandanten staan tijdens uitzendmissies niet zelden voor een groot dilemma”, overweegt Bargerbos. “Aan de ene kant zijn zij verantwoordelijk voor de veiligheid van de manschappen die onder hun leiding werken en berust bij hen de taak ervoor te zorgen dat zij in alle opzichten goed getraind zijn qua procedures, teamwerk en gebruik van specifieke voertuigen en materialen. Dat blijkt soms lastig in een realiteit met te weinig ervaren instructeurs.”
Tegenover het gegeven van eenheden met onvoldoende operationele voorbereiding staat de verantwoordelijkheid van de operationele commandanten ervoor te zorgen dat de missie of oefening te allen tijde voortgang vindt. Bargerbos: “Wat doe je dan als je constateert dat een of meer mensen onvoldoende zijn opgeleid of getraind? Het afblazen van een oefening is een verstrekkend besluit, dus wordt die doorgaans voortgezet. Wij noemen dat wel de ‘can-do-mentaliteit’. Met de beperkte gegeven menskracht, middelen en voorbereiding er met elkaar het beste van maken. Dat levert onvermijdelijk veiligheidsrisico’s op. Met onze onderzoeken, adviezen en aanbevelingen willen we bijdragen aan een cultuurverandering binnen Defensie. De genoemde ‘can-do-mentaliteit’ is in zekere zin een kracht van een organisatie die in snel wisselende operationele omstandigheden met soms beperkte middelen een missie moet uitvoeren. Dan heb je ook creativiteit en flexibiliteit nodig. Maar aan de basiseisen voor veilig optreden en veilig werken in het algemeen, mogen geen concessies worden gedaan.”
Kentering zichtbaar in veiligheidsbeleid
Bargerbos ziet tot zijn tevredenheid wel een kentering in het veiligheidsbeleid bij Defensie. De structurele aandacht voor veilig werken, ook in de bedrijfsvoering, neemt toe. Daaraan draagt ook de nieuw gevormde Directie Veiligheid bij de Defensiestaf in Den Haag bij. Daarnaast is er het defensiebrede Veiligheidscomité, bestaande uit de commandanten van de verschillende defensieonderdelen: landmacht, luchtmacht, marine, marechaussee, de Defensie Materieel Organisatie en de Bestuursstaf in Den Haag. Onder leiding van de Secretaris-Generaal en de Commandant der Strijdkrachten bespreken zij gezamenlijk veiligheidsissues en de resultaten van IVD-onderzoeken.
Arbeidsveiligheid speerpunt
“Wat de komende jaren ook gaat helpen is dat, na dertig jaar bezuinigingen, nu weer structureel en significant meer geld in Defensie wordt geïnvesteerd. Het verbeteren van de arbeidsveiligheid is daarbij voor de komende jaren één van de speerpunten. Overigens is meer geld niet automatisch een garantie voor meer veiligheid, want daarvoor zijn vooral ervaren mensen nodig en die moeten eerst worden geworven en opgeleid. Als Inspectie willen we die nieuwe investeringen in de krijgsmacht goed bewaken. Als te snel beslissingen worden genomen over welke onderdelen versterkt moeten worden, kan dat ook weer risico’s opleveren als de opbouw van deskundigheid en ervaring in de vorm van instructeurs daarmee geen gelijke tred houdt.”
Beter borgen leerproces
Een ander punt van aandacht voor de IVD is volgens Bargerbos het nog beter borgen van het leerproces op het gebied van veiligheid, met name na kleine incidenten en bijna-incidenten. “Veiligheid bij Defensie komt vooral in het nieuws na grote voorvallen met slachtoffers en na publicatie van onze rapporten over deze voorvallen. Onze ambitie is dat we op termijn geen grote voorvallen meer hoeven te onderzoeken, omdat Defensie optimaal leert van kleine incidenten. Die hebben een belangrijke signaalwaarde. Als je leert van wat bijna misgaat of van missers met beperkte gevolgen en die lessen ook vertaalt in verbeteringen van het veiligheidsmanagement, kun je grotere voorvallen vermijden. Defensie kent echter niet bepaald een traditie van grote openheid in het delen van kleinere incidenten en dingen die bijna mis gaan. Daar moeten we samen met de defensieonderdelen dus nog aan werken.”
Veiligheid kenmerk van de bedrijfsvoering
De Inspecteur-Generaal Veiligheid besluit met een visie op de plek die veiligheid in de organisatie toekomt. Hij is niet zo gecharmeerd van het idee dat veiligheid een structureel onderdeel moet zijn van de bedrijfsvoering. “Dat klinkt logisch, maar het betekent wel dat veiligheid als belang continu moet worden afgewogen tegen andere belangen die ook bepalend zijn voor de bedrijfsvoering. Dan ga je eerder vroeg dan laat toch tornen aan de veiligheid. Naar mijn stellige opvatting moet veiligheid dan ook geen onderdeel zijn van de bedrijfsvoering, maar een kenmerk. Daaraan hopen we als kritische inspectiedienst met preventief en voorvalgericht onderzoek ons steentje te kunnen bijdragen.” RJ//
(Foto’s: Ministerie van Defensie)
